입 학 지 원 서

1. 지원자 인적사항

성 명	(한글)	성 별			사 진 (3㎝×4㎝)
생 년 월 일	( 세)	수급여부
장 애 유 형		중복장애
최 종 학 력	년 월 고등학교 졸업
현 주 소	(우: )
연 락 처	자택:		휴대폰(본인):
e-mail 주소
약복용 유무	□ 유 (종류 : ) □ 무

2. 가족사항 (본인은 제외)

관 계	성 명	연 령	연락처(휴대폰)

3. 지원동기

상기와 같이 동대문구발달장애인평생교육센터에 입학 지원을 합니다.

20   년      월      일

지원자 성명 :                 ( 인 )

학부모 성명 :                 ( 인 )

동대문구발달장애인평생교육센터장 귀하

기  초  조  사  서

지원자 인 적 사 항	성 명						성 별		남 ․ 여
	생년월일		( 세)
	약복용 유무		□ 유 (종류: 방법: 1 일 회 아침․점심․저녁) □ 무
	최종학력		년 월 ( )고등학교 졸업 년 월 ( )복지관 ( )과정
일상생활 영역	읽고 쓰기	□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움		지시 이해	□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움			의사 표현 정도			□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움
	[자유롭게 서술]
지역사회 영역	대중 교통	□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움		화폐 활용		□ 가능 □ 다소어려움 □ 어려움		등·하원		□ 단독 □ 보호자동반 □ 기타
	[자유롭게 서술]
강점 (특기사항)
행동특성 (도전적행동)

상기와 같이 동대문구발달장애인평생교육센터에 입학 지원을 합니다.

20   년      월      일

지원자 성명 :                 ( 인 )

학부모 성명 :                 ( 인 )

동대문구발달장애인평생교육센터장 귀하

개인정보제공·이용 동의서

‘동대문구발달장애인평생교육센터’는 교육생 모집을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

개인정보 수집‧이용 목적

- 교육생 지원 자격 심사를 위해 필요한 본인확인 및 선정 자료

- 대기 관리 및 지원 이력 관리

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 장애유형, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부,
가족관계, 기초 조사자료

- 고유식별정보 : 생년월일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년 동안 보유·이용되며, 3년 후에는
「개인정보보호법」에 따라 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 지원 심사를 할 수 없어 지원 심사가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보는 상기 내용 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 위 목적과 내용에 따라 동대문구발달장애인평생교육센터가 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

20   년     월     일

동의자                 (인/서명)

확인자                 (인/서명)

※ 동의자는 이용 장애인 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.

※ 확인자는 본 개인정보의 활용 및 제공을 담당하는 직원 또는 소속팀장이 됩니다.

동대문구발달장애인평생교육센터